Iscrizione 2017 sezione Nuoto e Subacquea

SEZIONE: Nuoto e Subacquea

CRAL Friuladria – SEZIONE NUOTO E SUBACQUEA

Alla c.a. FURLAN PAOLO c/o Servizio Segreteria e Garanzie – Pordenone

 

Io sottoscritto _________________________ in forza presso _______________________________

tel.________________ Subacqueo SI ¨ NO¨ Brevetto____________________________ _____________

                                                                                                                                   tipo                           livello

(per i pensionati o colleghe in maternità indicare una e-mail privata __________________________________)

mi iscrivo ed iscrivo i seguenti familiari alla Sezione Nuoto e Subacquea per l’anno 2017:

1) _______________________ ________ Subacqueo SI ¨ NO¨ Brevetto________________ __________

nome e cognome                     parentela                                                               tipo                             livello

2) _______________________ ________ Subacqueo SI ¨ NO¨ Brevetto________________ __________

nome e cognome                     parentela                                                               tipo                             livello

3) _______________________ ________ Subacqueo SI ¨ NO¨ Brevetto________________ __________

nome e cognome                     parentela                                                                tipo                             livello

4) _______________________ ________ Subacqueo SI ¨ NO¨ Brevetto________________ __________

nome e cognome                     parentela                                                                tipo                             livello

IBAN per l’eventuale accredito dei contributi:

I T 0 5 3 3 6

 

Dichiaro inoltre di essere iscritto al CRAL Friuladria per il 2017 e allego copia della ricevuta dell’accredito di € ___________ (7,00x_____) sul c/c presso la Filiale 100 Sede PN intestato a: CRAL Friuladria – Sezione Nuoto e Subacquea (IBAN  IT 39 L 05336 12500 000041658652).

 

Con la firma apposta in calce alla presente il/la sottoscritto/a esonera sin d’ora gli organi rappresentativi del CRAL e della Sezione Nuoto e Subacquea nonché gli organizzatori delle singole attività, da ogni e qualsiasi responsabilità derivante da infortuni e/o incidenti che dovessero occorrere a lui e/o agli altri soggetti indicati nel presente modulo nel corso delle attività proposte. Il/la sottoscritto/a, inoltre, prende atto che gli organi rappresentativi del CRAL e della Sezione Nuoto e Subacquea non sono responsabili per qualsiasi disguido/inconveniente organizzativo imputabile ad eventuali soggetti esterni.

 

Premesso che i dati personali da me forniti verranno archiviati e custoditi dai membri del Consiglio Direttivo e che non saranno divulgati a terzi ma utilizzati all’interno del CRAL Friuladria al solo fine di gestire correttamente le comunicazioni sociali agli iscritti ed altri atti comunque previsti dallo Statuto e dal Regolamento, con la firma apposta in calce alla presente do il consenso al trattamento di tali dati.

 

Data_____________________                  Firma________________________________________